Al   Sindaco    del Comune di
MARSCIANO

Dichiarazione di elettore attestante la volontà di esercitare
il diritto di voto nell’abitazione in cui dimora	

VOTAZIONI DEL GIORNO ...............................................................

Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................................., IMI IFI nato/a a ............................................................................................................, il ............................................., residente in ………………………..   Via  ………………………………………………….Tel………………………., tessera elettorale n. .............................................. sezione n.. …………….del Comune di residenza,
D I C H I A R A

di voler esercitare il proprio diritto di voto per le elezioni del giorno ..........................................., nell’abitazione in cui dimora sita nel Comune di ........................................................................................................................, Via/Fraz. ………………………………………………………………………………………………..., n. ..................,

Si allega:
1)	– Copia tessera elettorale;
2)	-  Certificato rilasciato dal medico designato dall’AZIENDA SANITARIA LOCALE da cui risulta che   
         l’elettore è affetto da:

	         gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulti impossibile anche  
                       con l’ausilio dei servizi di cui all’articolo 29, legge 5 febbraio 1992, n. 104, con prognosi di gg.  
                     ......... (almeno 60) decorrenti dalla data di rilascio del certificato.

	         gravi infermità che si trova in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da  
                    apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora.

Data .................................................
Il/La dichiarante
....................................................................
Allegare copia del documento di riconoscimento del richiedente

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