ALLEGATO 1)

Al Comune di Marsciano – Capofila Zona Sociale n. 4
     PEC: comune.marsciano@postacert.umbria.it

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
ALL’AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO ATTUATORE DELLA PROGETTAZIONE E DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MEDIAZIONE FAMILIARE DA RENDERE NEL TERRITORIO DELLA ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA A VALERE SULLE RISORSE DEL FONDO NAZIONALE POLITICHE SOCIALI EX ART.20 DELLA LEGGE 328/2000 – ANNO 2024 - AREA MINORI E FAMIGLIA (D.G.R. N. 812 DEL 06/08/2025) E QUOTA SERVIZI FONDO POVERTA’ ANNO 2023 CUP: CUP J61H23000400001. 

CIG: ---------------------- 

Il sottoscritto/a

Dati del Legale Rappresentante	
Cognome e Nome		
Data e luogo di nascita		
Codice Fiscale		
Indirizzo completo		
Telefono, fax, mail		
E-mail certificata:		

In qualità di legale rappresentante di 

Dati del Soggetto proponente	
Denominazione		
Natura giuridica		
Codice fiscale		
Partita Iva		
N. iscrizione C.C.I.A.A.	(numero, luogo e data di iscrizione)	
N. iscrizione RUNTS		

Sede legale	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
E-mail:		
E-mail certificata:		

CHIEDE
di manifestare il proprio interesse allo svolgimento del servizio di Mediazione Familiare, secondo le modalità previste dall’AVVISO PUBBLICO FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO ATTUATORE DELLA PROGETTAZIONE E DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MEDIAZIONE FAMILIARE DA RENDERE NEL TERRITORIO DELLA ZONA SOCIALE N. 4 DELL’UMBRIA A VALERE SULLE RISORSE DEL FONDO NAZIONALE POLITICHE SOCIALI EX ART.20 DELLA LEGGE 328/2000 – ANNO 2024 - AREA MINORI E FAMIGLIA (D.G.R. N.812 DEL 06/08/2025) E QUOTA SERVIZI FONDO POVERTA’ 2023.
Ai fini della partecipazione alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R.:
D I C H I A R A

1.	di aver preso visione dell’Avviso pubblico del Comune di Marsciano – Capofila della Zona Sociale n. 4 di cui all’oggetto;
2.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’ Avviso;
3.	che l’ETS allo stato della domanda è attivo;
4.	di avere i necessari requisiti di idoneità morale e professionale a stipulare convenzioni con la Pubblica Amministrazione, ovvero, la mancanza di motivi di esclusione secondo la normativa vigente;
5.	che non sussistono le cause di esclusione di cui agli artt. 94, 95 e 98 del D. Lsg. 36/2023 e le condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. n. 165 del 2001 o che siano incorsi , ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
6.	di essere iscritto al Mercato Elettronico della P.A. (MEPA) alla categoria Servizi Sociali; 
7.	di impegnarsi a mettere a disposizione la sede operativa per lo svolgimento delle attività di mediazione familiare, sita nel territorio della Zona Sociale 4;
Sede operativa messa a disposizione per il servizio di mediazione familiare	
Indirizzo		
CAP		
Città		
Prov.		
Telefono		
E-mail:		

8.	di impegnarsi ad utilizzare le eventuali sedi operative, per lo svolgimento delle attività di mediazione familiare, messe a disposizione dai Comuni della Zona Sociale 4;
9.	di impegnarsi a mettere a disposizione il personale in possesso dei relativi requisiti in relazione ai titoli di studio e di esperienza, con specifica attestazione circa l’assenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l'irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (D. Lgs. n. 30 del 2014, che attua una direttiva dell’Unione europea - n. 93 del 2011 in materia di lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile);
10.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso;
11.	di comunicare tempestivamente al Comune di Marsciano ogni eventuale variazione intervenuta dopo la stipula del contratto relativa ai soggetti che hanno la rappresentanza legale, ai fini degli adempimenti in materia di anticorruzione e per quanto previsto nel Piano Comunale del Comune di Marsciano:
12.	Di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Marsciano che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro.
13.	Autorizza il Comune di Marsciano ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto al seguente riferimento:
PEC_________________________________________________________
14.	Spazio per eventuali ulteriori dichiarazioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si allegano:
 -	copia del documento di identità del Presidente/Legale rappresentante del soggetto del terzo settore firmatario; 
 -	copia dello Statuto e dell’atto costitutivo, solo in caso di associazioni;
 -	iscrizione alla C.C.I.A.A. e al  RUNTS 
 -	curriculum dell’Ente del Terzo Settore attestante lo svolgimento di attività analoghe a quelle oggetto del presente avviso;
 -	proposta inerente le caratteristiche dell’attività di consulenza di Mediazione familiare che si intende avviare commisurata ad un budget pari ad € 24.000,00, compresa Iva, e per un periodo di attività pari a due anni (24 mesi). La stessa dovrà consistere in una relazione sintetica inerente le attività di mediazione da svolgere;
 -	curriculum vitae, sottoscritto e datato, dei soggetti operanti nel servizio; il curriculum deve riportare specifica attestazione circa l’assenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l'irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori (D. Lgs. n. 30 del 2014, che attua una direttiva dell’Unione europea - n. 93 del 2011 in materia di lotta contro l'abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile);
 -	proposte innovative che si intendono attivare;
 -	elenco delle strumentazioni che sono nella disponibilità dell’Ente partecipante che verranno messe a disposizione per lo svolgimento dell’attività di Mediazione Familiare.
 _____________________ lì,___________
                                                                   timbro e firma