bollo	

DOMANDA DI ESUMAZIONE/ESTUMULAZIONE/TRASLAZIONE/
 TRASPORTO FUORI COMUNE
DI SALMA /RESTI MORTALI
D.P.R: 285/1990-Circolare Ministero della Sanità 31/071998 n. 10-DGR 1066/2006

Ill.mo Sig. SINDACO DEL COMUNE DI MARSCIANO                                                                 
Lì……………

 Il sottoscritto ____________________________________Nato a _____________________________

Il___________________ residente ______________________________________________________

Primo diretto congiunto quale_________________ ( grado di parentela)
                                                            
CHIEDE
 VERIFICA DEL FERETRO
 ESUMAZIONE/ESTUMULAZIONE  ORDINARIA/STRAORDINARIA 
 TRASLAZIONE 
 TRASPORTO FUORI COMUNE
    da questo a quello di ___________________   a mezzo____________ effettuato da_______________
della/e salma/e o resti mortali di :
 
Cognome
e
nome	Data
di
decesso	Ubicata
____________________
Cimitero | loculo n. 	Traslata
_______________  
Cimitero  | Loculo n.	

						

                                                                                     IL   RICHIEDENTE  (documento di riconoscimento allegato)
                                                                             ____________________________ 

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della prevalenza nel diritto di disporre dei defunti, stabilito secondo l’ordine seguente: coniuge convivente, figli (primogenito, secondogenito ecc..), genitori, altri parenti in ordine di grado e gli eredi istituiti . Dichiara inoltre di essere stato ammonito sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Dichiara altresì di ritenere sollevato  e indenne il Comune da qualsiasi eccezione che fosse sollevata da terzi.

COMUNE DI MARSCIANO (Provincia di Perugia)
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Vista da domanda di cui sopra
AUTORIZZA  
 VERIFICA DEL FERETRO                                                                      
 ESUMAZIONE/ESTUMULAZIONE  ORDINARIA/STRAORDINARIA 
 TRASLAZIONE 
 TRASPORTO FUORI COMUNE 
                                                                                                                                                              Per il Dirigente
          Marsciano lì_______________                                                                                             L’Impiegato Incaricato

 data______________                                           (per presa visione) Firma___________________________  

SPAZIO RISERVATO AL RESPONSABILE DEL CIMITERO 
Nell’ accertare lo stato di completa mineralizzazione delle salme sopra indicate si comunica di aver eseguito agli adempimenti suddetti.
Note______________________________________________________________    
                                                                      Firma _____________________