COMUNE DI MARSCIANO
(Provincia di Perugina)

I sottoscritti*

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________
                                                            
in qualità di parenti in pari grado
DELEGA/DELEGANO

Il Sig.* __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

A
 VERIFICA DEL FERETRO
 ESUMAZIONE/ESTUMULAZIONE  ORDINARIA/STRAORDINARIA 
 TRASLAZIONE 
 TRASPORTO FUORI COMUNE
    da questo a quello di ___________________   a mezzo____________ effettuato da_______________
della/e salma/e o resti mortali di :
 
Cognome
e
nome	Data
Di
decesso	Ubicata
____________________
Cimitero | loculo n. 	Traslata
_______________  
Cimitero  | Loculo n.	

						

data e luogo____________________________________	FIRMA DEL/DEI DELEGANTE/1 								(allegare documento riconoscimento)

1.____________________________________

2.____________________________________

3.____________________________________

4.____________________________________

5.____________________________________

* INDICARE:cognome,nome,luogo e data di nascita, residenza