Al Sig. Sindaco del Comune di MARSCIANO

Oggetto: Domanda per l’iscrizione all’Albo unico delle persone idonee all’Ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

Il/La sottoscritt_  __________________________________________________________________
nat_ a ______________________________________________ il  __________________________
residente a _______________________________________________________________________
via _____________________________________________________________________________ n. ______________ codice fiscale ________________________________ tel._________________
e-mail/pec ____________________________
	
CHIEDE

di essere inserito/a nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale di cui alla Legge 30 aprile 1999 n. 120.

	A tal fine dichiara, sotto la propria personale responsabilità, in osservanza  delle disposizioni di cui all’art. 46 e 47 e consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
1.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali di questo Comune;
2.	di essere in possesso del titolo di studio di  _____________________________________(1)
3.	di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato senza giustificato motivo dopo essere stato chiamato a svolgere le funzioni di scrutatore;
4.	di non essere stato condannato , anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R. n. 570/1960 e dall’art. 104, comma 2, del D.P.R. n. 361/1957;
5.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960 ovvero di non essere:
- dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste, delle Telecomunicazioni e dei Trasporti;
      - in servizio nelle Forze Armate;
      - medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
- Segretario comunale o dipendente del Comune, addetto o comandato a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
- candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione;
6.	di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione riguardante le notizie di cui sopra.
 Distinti saluti.

Marsciano  ____________________

									IN FEDE
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Si allega alla presente copia di un documento di riconoscimento ed informativa privacy sottoscritta per presa visione.

(1)	Il titolo di studio richiesto non deve essere inferiore alla scuola dell’obbligo.

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